ДОГОВОР №________

на оказание платных медицинских услуг

                                                                                                         "____"        ___________20___г.

 

 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Астраханской области «Медицинский центр «Пластическая хирургия и косметология», далее - ГБУЗ АО «МЦ «ПХиК» (включен в единый Государственный реестр юридических лиц за № 1023000820655 на основании свидетельства серии 35 №000322438 от 06.01.2003г., выданной ИФНС №6 по Астраханской области), лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной министерством здравоохранения Астраханской области  № ЛО 30-01-000860 от 25.10.2013г., бессрочная, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Алиева Виктора Курбановича, действующего на основании Устава, и ________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. По настоящему Договору «Исполнитель» оказывает «Пациенту» медицинские услуги по своему профилю деятельности в соответствии с лицензией, согласно Прейскуранту на платные медицинские услуги (далее – Прейскурант), утвержденным в установленном порядке, а Пациент обязуется оплатить оказанные услуги.

1.2. Медицинские услуги предоставляются в соответствии со стандартами медицинской помощи и порядками оказания медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке федеральными органами исполнительной власти.

1.2.2. Медицинские услуги предоставляются в следующих объемах:

- в полном объеме стандарта медицинской помощи;

- по просьбе «Пациента» в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

1.2.3. Предоставление медицинских услуг по настоящему Договору осуществляется при наличии информированного добровольного согласия «Пациента» (законного представителя «Пациента»), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.

1.3. Перечень медицинских услуг, оказываемых «Пациенту» в соответствии с настоящим Договором, определяется в Приложении №1, которое является неотъемлемой частью настоящего Договора.

1.4. «Пациент» подтверждает, что на момент подписания настоящего Договора «Исполнитель»:

- ознакомил его с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. Постановлением Правительства РФ от «04» октября 2012 г. №1006);

- ознакомил его с действующим в ГБУЗ АО «МЦ «ПХиК» Прейскурантом на платные медицинские услуги, утвержденным в установленном порядке;

- ознакомил его с Правилами поведения граждан;

- ознакомил его с Положением об оказании платных медицинских услуг в  ГБУЗ АО «МЦ «ПХиК»;

- уведомил его о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

1.5. Подписав настоящий Договор, «Пациент» подтверждает, что он добровольно согласился на оказание ему медицинских услуг на платной основе.

1.6. Срок предоставления медицинских услуг осуществляется с «___» ______ 20     г. по «___» ______20      г.

2. СТОИМОСТЬ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ

2.1. Стоимость платных медицинских услуг, оказываемых «Пациенту» по настоящему Договору, определяется в соответствии с действующим Прейскурантом, действующему на момент заключения настоящего Договора, и остается неизменной в течение всего срока действия Договора и составляет ___________________________________ рублей. НДС не облагается, в порядке пункта 2 статьи 149 Налогового кодекса РФ.

2.2. В случае заключения дополнительного соглашения или отдельного Договора на предоставление дополнительных медицинских услуг, их стоимость определяется по Прейскуранту, действующему на момент заключения дополнительного соглашения или отдельного Договора.

2.3. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг по результатам обследования и лечения, стоимость услуг может быть изменена «Исполнителем» с согласия «Пациента» с учетом уточненного диагноза, путем подписания дополнительного соглашения, которое является неотъемлемой частью настоящего Договора. Без согласия «Пациента», «Исполнитель» не имеет права предоставлять дополнительные платные медицинские услуги по настоящему Договору.

2.4. Расчеты между сторонами осуществляются в российских рублях, через кассу «Исполнителя».

2.5. Оплата медицинских услуг осуществляется «Пациентом» при подписании настоящего Договора.

2.6. «Пациенту» в соответствии с законодательством РФ выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция, приходный кассовый ордер или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца)).

3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

3.1. "Исполнитель" обязан:

- оказать "Пациенту" квалифицированную, качественную медицинскую помощь в установленный договором срок;

- предоставить "Пациенту" бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемой услуге.

3.2. "Исполнитель" имеет право:

- в случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в т.ч. и не предусмотренной договором.

3.3. "Пациент" обязан:

- предоставить «Исполнителю» (медицинскому работнику, предоставляющему платные медицинские услуги) данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных не «Исполнителем» (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в т.ч. об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения;

- выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации медицинских работников, оказывающих медицинские услуги по настоящему Договору;

- при предоставлении медицинских услуг сообщать «Исполнителю» (медицинскому работнику) о любых изменениях самочувствия;

- отказаться на весь период предоставления медицинских услуг по настоящему Договору, от употребления наркотиков и лекарств, их содержащих, психотропных препаратов, алкогольсодержащих напитков;

- не осуществлять самостоятельного лечения, согласовывать с «Исполнителем» (медицинским работником) употребление любых терапевтических препаратов, лекарств, лекарственных трав и т. д;.

- своевременно оплатить стоимость услуги.

3.4. "Пациент" имеет право:

- на предоставление информации о медицинской услуге;

- знакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность учреждения и его врачей;

- на возмещение вреда в случае ненадлежащего оказания медицинской услуги;

- отказаться от получения медицинской услуги и возместить «Исполнителю» фактически понесенные расходы, связанных с подготовкой оказания услуги.

4. ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГЕ

4.1. Медицинская услуга не оказывается, если у "Пациента" имеются острые воспалительные заболевания.

4.2. Перед оказанием медицинской услуги врач устанавливает отсутствие противопоказаний, обследует "Пациента" на сифилис, гонорею, ВИЧ-инфекцию, гепатиты.

4.3. Продолжительность услуги ___________- ___________минут.

4.4. Операцию производит врач, имеющей сертификат специалиста.

4.5. С учетом самой технологии выполнения медицинской услуги "Пациент" должен знать и осознавать вероятность (но не обязательность) вредных (побочных) эффектов медицинского вмешательства и осложнений, что может причинить вред здоровью "Пациента". Основные возможные побочные эффекты:

- лекарственная аллергия

Основные возможные осложнения:

- отек, боль, гематома, потеря чувствительности

4.6. В связи с тем, что вышеперечисленные побочные эффекты и осложнения возникают в следствие биологических особенностей организма и используемая технология оказания медицинской помощи не может полностью исключить их вероятность, "Исполнитель" не несет ответственность за наступление осложнений, если медицинская услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований.

    В случае, если осложнения потребовали оказания срочной медицинской помощи, "Исполнитель" устраняет их без дополнительной оплаты.

4.7. "Пациент" подтверждает, что ознакомлен с дополнительной информацией, касающейся особенностей данной медицинской услуги и условий ее предоставления, вывешенной на стенде информации медицинского учреждения.

5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору, «Стороны» несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

5.2. «Исполнитель» не несет ответственности за оказание медицинских услуг в неполном, либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим Договором, в случаях предоставления «Пациентом» неполной и (или) недостоверной информации о своем здоровье

5.4. «Исполнитель» освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, если докажет, что причиной такого неисполнения (ненадлежащего исполнения) стало нарушение «Пациентом» условий настоящего Договора.

6. ПОРЯДОК РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА

6.1. Настоящий договор считается заключенным с момента подписания сторонами и действует до исполнения сторонами своих обязательств.

6.2. Договор может быть прекращен до истечения срока выполнения сторонами своих обязательств:

6.2.1. по соглашению «Сторон»;

6.2.2. в случае отказа «Пациента» после заключения договора от получения медицинских услуг, договор расторгается путем подачи письменного заявления «Пациента» на имя главного врача, при этом «Пациент» оплачивает «Исполнителю» фактически понесенные «Исполнителем» расходы, связанные с «Исполнением» обязательств по договору.

7. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

7.1. Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до момента исполнения обязательств.

7.2. Споры и разногласия решаются путем переговоров, привлечения независимой экспертизы и в судебном порядке.

7.3. До обращения в суд по поводу качества оказанных услуг «Стороны» могут договориться о проведении независимой экспертизы.

7.4. Для обращения в суд по поводу расторжения или изменения условий договора обязательно предъявление претензии, которая рассматривается другой стороной в течение 10 рабочих дней.

8. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

 "ИСПОЛНИТЕЛЬ" – ГБУЗ АО «Медицинский центр «Пластическая хирургия и косметология»

 Адрес: 414045 г. Астрахань ул.Боевая, 61

КПП 301701001,  ИНН 3015041848

р/с 40601810300003000001 Отделение Астрахань г. Астрахань, БИК 041203001

 

Должность , Ф.И.О. лица, действующего от имени Исполнителя_________________________________

 

"ПАЦИЕНТ" ____________________________________________________________________________

Паспорт: №____________________________ серия ________________________________

Выдан ______________________________________________________________________

Адрес: __________________________________Телефон: ______________________________

 

Подпись